Polemiki na temat zdrowia dzieci i kobiet w ciąży w Indonezji

Co 3 minuty umiera w Indonezji jedno dziecko poniżej piątego roku życia. A co godzinę 1 kobieta umiera podczas porodu lub z powodu problemów w czasie ciąży. Poprawa zdrowia matek w Indonezji, która jest piątym milenijnym celem rozwoju (MDG), przebiegała w ostatnich latach powoli.

Wskaźnik śmiertelności matek pozostaje wysoki, szacowany na około 228 na 100 000 żywych urodzeń w ciągu ostatniej dekady, pomimo wysiłków na rzecz poprawy opieki zdrowotnej matek. Jest to w przeciwieństwie do biedniejszych krajów wokół Indonezji, które wykazują większą poprawę w zakresie piątego milenijnego celu rozwoju.

Indonezja znacznie lepiej poradziła sobie ze zmniejszeniem śmiertelności niemowląt i dzieci poniżej piątego roku życia, co jest czwartym milenijnym celem rozwoju. W latach 90. nastąpił postęp w zmniejszaniu śmiertelności dzieci poniżej piątego roku życia, niemowląt i noworodków.

Jednak w ostatnich latach wydaje się, że spadek śmiertelności noworodków ustał. Jeśli ten trend się utrzyma, Indonezja może nie być w stanie osiągnąć czwartego celu milenijnych celów rozwoju (zmniejszenie śmiertelności dzieci), mimo że w poprzednich latach Indonezja wydaje się podążać we właściwym kierunku.

Wzory śmierci dzieci

Większość zgonów dzieci w Indonezji występuje obecnie w okresie noworodkowym (noworodkowym), a mianowicie w pierwszym miesiącu życia. Prawdopodobieństwo śmierci dziecka w różnym wieku wynosi 19 na 1000 w okresie noworodkowym, 15 na 1000 w wieku 2-11 miesięcy i 10 na 1000 w wieku 1-5 lat.

Podobnie jak w innych krajach rozwijających się, które osiągają średnie dochody, śmiertelność dzieci w Indonezji spowodowana infekcjami i innymi chorobami wieku dziecięcego spadła, wraz ze wzrostem edukacji matek, higieny domowej i środowiskowej, dochodów i dostępu do usług zdrowotnych. Śmiertelność noworodków jest obecnie główną przeszkodą w dalszym zmniejszaniu umieralności dzieci. Powodem jest to, że większość przyczyn zgonów noworodków można przezwyciężyć.

Zarówno na obszarach wiejskich, jak i miejskich oraz we wszystkich kwintylach zamożności postęp w zmniejszaniu śmiertelności niemowląt utknął w ostatnich latach. Badanie demograficzne i zdrowotne z 2007 r. (IDHS z 2007 r.) pokazuje, że zarówno wskaźnik umieralności dzieci poniżej piątego roku życia, jak i wskaźnik umieralności noworodków wzrosły w najwyższym kwintylu zamożności. Jednak sam powód nie jest jasny.

Chociaż wskaźnik umieralności dzieci poniżej 5 roku życia na obszarach wiejskich jest nadal o jedną trzecią wyższy niż wskaźnik umieralności dzieci poniżej 5 roku życia w miastach, badanie pokazuje, że wskaźnik umieralności na obszarach wiejskich spada szybciej niż w miastach. Wskaźniki śmiertelności na obszarach miejskich wzrosły nawet na poziomie noworodków.

Dzieci matek gorzej wykształconych mają na ogół wyższe wskaźniki śmiertelności niż dzieci matek lepiej wykształconych. W latach 1998-2007 śmiertelność noworodków niewykształconych matek wynosiła 73 na 1000 żywych urodzeń.

Tymczasem śmiertelność noworodków matek z wykształceniem średnim lub wyższym wynosi 24 na 1000 urodzeń żywych. Różnica ta wynika z lepszych zachowań zdrowotnych i wiedzy wśród wykształconych kobiet.

Indonezja doświadcza coraz większej feminizacji epidemii HIV/AIDS. Odsetek kobiet wśród nowych przypadków HIV wzrósł z 34 procent w 2008 r. do 44 procent w 2011 r. W rezultacie Ministerstwo Zdrowia przewiduje wzrost liczby zakażeń HIV u dzieci.

Luka w służbie zdrowia

Wysokiej jakości usługi zdrowotne dla matek i noworodków mogą zapobiec wysokiej śmiertelności. W Indonezji wskaźnik śmiertelności noworodków dzieci, których matki otrzymują opiekę przedporodową i pomoc porodową ze strony personelu medycznego, stanowi jedną piątą wskaźnika śmiertelności dzieci, których matki nie korzystają z tych usług.

Indonezja odnotowuje rosnącą liczbę porodów wspomaganych przez przeszkolony personel medyczny. Od 41 proc. w 1992 r. do 82 proc. w 2010 r. Wskaźnik obejmuje tylko lekarzy i położne lub położne wiejskie. W 7 wschodnich województwach 1 na 3 dostawy odbywa się bez pomocy personelu medycznego. Pomagają im tylko tradycyjni położnicy lub członkowie rodziny.

Odsetek porodów w placówkach służby zdrowia jest nadal niski i wynosi 55 proc. Ponad połowa kobiet w 20 województwach nie może lub nie chce korzystać z żadnego rodzaju placówki zdrowia. Zamiast tego rodzą w domu.

Kobiety rodzące w placówkach służby zdrowia mogą mieć dostęp do nagłych usług położniczych i opieki nad noworodkami, chociaż usługi te nie zawsze są dostępne we wszystkich placówkach służby zdrowia.

Przeczytaj także: Rozwój zdrowia i szczepień w Indonezji od czasu do czasu

Około 61 procent kobiet w wieku 10–59 lat odbyło wymagane 4 wizyty przedporodowe podczas ostatniej ciąży. Większość kobiet w ciąży, czyli około 72 procent, w Indonezji składa pierwszą wizytę u lekarza.

Niestety ta akcja zatrzymała się przed 4 wizytami zaleconymi przez Ministerstwo Zdrowia. Około 16% kobiet (25% ze wsi i 8% z miast) nigdy nie otrzymało opieki przedporodowej podczas ostatniej ciąży.

Jakość usług otrzymywanych podczas wizyt przedporodowych jest niewystarczająca. Indonezyjskie Ministerstwo Zdrowia zaleca następujące elementy wysokiej jakości opieki przedporodowej:

1. Pomiar wzrostu i wagi.
2. Pomiar ciśnienia krwi.
3. Weź tabletki żelaza.
4. Uzyskaj immunizację na toksoid tężcowy.
5. Badanie jamy brzusznej.
6. Badanie próbek krwi i moczu.
7. Uzyskaj informacje o objawach powikłań ciąży.

U większości kobiet w ciąży pobrano próbki krwi i poinformowano o objawach powikłań ciąży. Jednak tylko 20 procent tych, którzy otrzymali 5 pierwszych interwencji w całości, jak cytuje Riskesdas 2010. Nawet w Yogyakarcie, prowincji o największym zasięgu, odsetek ten wynosił tylko 58 procent. Centralne Sulawesi ma najniższy zasięg, wynoszący 7 proc.

Około 38 procent kobiet w wieku rozrodczym stwierdziło, że otrzymały 2 lub więcej zastrzyków z toksoidu tężcowego (TT2+) w czasie ciąży. Ministerstwo Zdrowia zaleca, aby kobiety otrzymywały zastrzyki z toksoidu tężcowego podczas pierwszych 2 ciąż, a 1 dawkę przypominającą w kolejnych ciążach, aby zapewnić pełną ochronę. Najniższy zasięg TT2+ był na Sumatrze Północnej (20 proc.), a najwyższy na Bali (67 proc.).

Około 31 procent matek po porodzie otrzymuje opiekę przedporodową „na czas”. Oznacza to usługę w ciągu 6-48 godzin od dostawy, zgodnie z ustaleniami Ministerstwa Zdrowia. Dobra opieka poporodowa jest bardzo ważna, ponieważ większość zgonów matek i noworodków następuje w ciągu pierwszych 2 dni. Potrzebne są usługi poporodowe, aby poradzić sobie z komplikacjami po porodzie.

Najgorzej pod tym względem wypadły Wyspy Riau, Wschodnia Nusa Tenggara i Papua. Na Archipelagu Riau zasięg usług po dostawie na czas wynosi zaledwie 18 procent. I tylko około 26 procent wszystkich matek poporodowych kiedykolwiek skorzystało z usług poporodowych.

Wśród usług zdrowotnych dostępnych dla matek poród w placówkach służby zdrowia wykazuje lukę. Odsetek dostaw w placówkach służby zdrowia na obszarach miejskich wynosi 113%, czyli jest wyższy niż odsetek na obszarach wiejskich. Odsetek kobiet z najwyższego kwintyla zamożności, które urodziły w placówce służby zdrowia, był o 111 procent wyższy niż odsetek z najbiedniejszego kwintyla.

W stosunku do innych usług luka w zakresie dobrobytu jest większa niż luka miasto-wieś. Luka miejsko-wiejska wynosi 9-38% w przypadku usług związanych z opieką przedporodową, TT2+ i usługami poporodowymi. Stosunkowo niski zasięg usług poporodowych na czas wynika najprawdopodobniej z braku pierwszeństwa wśród kobiet dla tych usług, a nie z trudności w dostępie lub świadczeniu usług zdrowotnych.

napotkane przeszkody

Niska jakość opieki przedporodowej, porodowej i poporodowej jest główną przeszkodą w zmniejszeniu śmiertelności matek i dzieci. We wszystkich grupach populacji zasięg wskaźników związanych z jakością usług (np. jakość opieki przedporodowej) był konsekwentnie niższy niż zasięg związany z ilością lub dostępem (np. 4 wizyty przedporodowe). Badanie z 2002 r. wykazało, że niska jakość opieki była czynnikiem przyczyniającym się do 60 procent na 130 zbadanych zgonów matek.

Niska jakość publicznej służby zdrowia wskazuje na potrzebę zwiększenia wydatków rządowych na zdrowie. Indonezja jest jednym z krajów o najniższych wydatkach na zdrowie, które w 2010 roku wyniosły 2,6 proc. produktu krajowego brutto.

Wydatki na zdrowie publiczne stanowią prawie połowę całkowitych wydatków na zdrowie. Na poziomie powiatu sektor zdrowia otrzymuje tylko 7 procent wszystkich funduszy powiatowych. Tymczasem Specjalny Fundusz Alokacyjny (DAK) na zdrowie to średnio mniej niż 1 proc. całkowitego budżetu samorządu.

Proces planowania dla DAK powinien być bardziej wydajny, efektywny i przejrzysty. Na szczeblu centralnym przedstawiciele DPR odgrywają ważną rolę w określaniu alokacji środków dla swoich okręgów. W ten sposób spowalnia proces DAK.

Fundusze zdrowotne są dostępne na poziomie powiatu dopiero na koniec roku podatkowego. Różne przeszkody uniemożliwiają biednym kobietom pełne wykorzystanie korzyści płynących z Jampersal, rządowego programu ubezpieczeń zdrowotnych dla kobiet w ciąży.

Bariery te obejmują nieodpowiednie stawki zwrotu kosztów, w szczególności koszty transportu i komplikacje, a także brak świadomości kobiet na temat wykonalności i korzyści płynących z Jampersal. Na żądanie powinno być więcej placówek opieki zdrowotnej świadczących kompleksowe usługi położnictwa noworodkowego w nagłych wypadkach (PONEK), a także więcej położników i ginekologów. Wskaźnik liczby placówek dla PONEK w Indonezji (0,84 na 500 000) jest nadal poniżej wskaźnika 1 na 500 000 zalecanego przez UNICEF, WHO i UNFPA (1997).

Indonezja ma około 2100 ginekologów-położników (lub 1 na 31.000 kobiet w wieku rozrodczym), ale nie są oni równomiernie rozmieszczeni. Ponad połowa położników-ginekologów praktykuje na Jawie. Nieodpowiednie zachowanie i brak wiedzy również przyczyniają się do śmiertelności dzieci, w tym:

1. Matki i pracownicy służby zdrowia nie mają wiedzy na temat zapobiegania lub leczenia powszechnych chorób wieku dziecięcego. W Indonezji 1 na 3 dzieci poniżej piątego roku życia cierpi na gorączkę (która może być spowodowana malarią, ostrymi infekcjami dróg oddechowych itp.), a 1 na 7 dzieci poniżej piątego roku życia ma biegunkę. Większości zgonów z powodu tych chorób można zapobiec. Jednak, aby zapobiec tym chorobom, potrzebna jest wiedza, rozpoznanie w odpowiednim czasie oraz leczenie i zmiana zachowania matek i pracowników służby zdrowia. Na przykład IDHS z 2007 r. wykazał, że tylko 61 procent dzieci poniżej piątego roku życia z biegunką było leczonych doustną terapią nawadniającą.
2. Matki nie zdają sobie sprawy z wagi karmienia piersią. Badanie IDHS z 2007 r. wykazało, że mniej niż 1 na 3 niemowlęta w wieku poniżej 6 miesięcy były karmione wyłącznie piersią. Dlatego większość dzieci w Indonezji nie odnosi korzyści z karmienia piersią związanych z odżywianiem i ochroną przed chorobami.
3. Złe praktyki sanitarne i higieniczne są bardzo powszechne. Riskesdas 2010 podaje, że około 49 procent gospodarstw domowych w Indonezji stosuje niebezpieczne metody usuwania odpadów. A 23-31 procent gospodarstw domowych w 2 najbiedniejszych kwintylach nadal praktykuje otwartą defekację. Ta praktyka może powodować chorobę biegunkową. Riskesdas 2007 podaje, że biegunka jest przyczyną 31 procent zgonów dzieci w wieku od 1 miesiąca do 1 roku i 25 procent zgonów dzieci w wieku 1-4 lat.
4. Zła praktyka żywienia niemowląt i innych usług, skutkująca niedożywieniem matek i dzieci. To jest główna przyczyna śmiertelności dzieci. Jedno na 3 dzieci jest niskie (zahamowanie). W biedniejszym kwintylu 1 na 4-5 dzieci ma niedowagę. W skali kraju 6% młodych ludzi jest bardzo szczupłych (wyniszczonych), co naraża ich na wysokie ryzyko śmierci.

Możliwość podjęcia działań

Ogólnie rzecz biorąc, wydatki na zdrowie w Indonezji muszą zostać zwiększone, w tym udział DAK dla sektora zdrowia. Wzrost wydatków na zdrowie musi iść w parze z usuwaniem barier finansowych i innych, które uniemożliwiają kobietom dostęp do wysokiej jakości usług zdrowotnych.

Potrzebny jest wyraźny obraz pomiędzy obowiązkami rządu i samorządów w zakresie świadczenia usług zdrowotnych. Normy i regulacje są częścią funkcji nadzorczej na poziomie centralnym i nie powinny być delegowane na poziom lokalny.

Usługi zdrowotne dla matek i dzieci wymagają zmiany nacisku na jakość, w tym dostawy w placówkach opieki zdrowotnej wyposażonych w podstawowe usługi położnicze i noworodkowe w nagłych wypadkach (PONED). Ta zmiana jakości wymaga działania na kilku poziomach.

1. Rząd centralny musi opracować i wdrożyć standardy i wytyczne dotyczące jakości usług. Wymagany jest ścisły nadzór, aby zapewnić wdrożenie standardów zarówno przez publicznych, jak i prywatnych świadczeniodawców opieki zdrowotnej.
2. Prywatne usługi zdrowotne powinny być częścią rządowej polityki zdrowotnej i ram. Obecne wysiłki na rzecz poprawy standardów zdrowotnych nie są nieproporcjonalnie ukierunkowane na placówki rządowe. Jednak w latach 1998-2007 dostawy odbywały się w obiektach prywatnych 3 razy częściej niż w obiektach rządowych. Prywatni świadczeniodawcy i ośrodki szkoleniowe stały się ważną częścią systemu opieki zdrowotnej w Indonezji. Dlatego powinien być częścią rządowych polityk zdrowotnych, standardów i systemów informacyjnych. Regulacje, nadzór i certyfikacja muszą zapewniać zgodność prywatnych dostawców usług z rządowymi systemami informacyjnymi i normami.
3. Należy stworzyć więcej placówek służby zdrowia, które świadczą usługi PONEK. Należy również wzmocnić systemy skierowań, aby promować właściwe korzystanie z tych obiektów. Kroki w kierunku poprawy jakości wymagają dodatkowych środków na rozwój i motywację pracowników służby zdrowia. Wydajność pracowników służby zdrowia jest bardzo zdeterminowana, zarówno pod względem umiejętności, jak i motywacji. Do rozwijania umiejętności potrzebne są nie tylko dalsze szkolenia, ale także facylitacyjny nadzór nad zarządzaniem sprawami. A dla profesjonalistów, oceny wzajemnej, okresowego nadzoru i ważnych wydarzeń lub audytów zgonów. Ciągłe sesje informacji zwrotnej, monitoringu i superwizji odgrywają ważną rolę nie tylko w podnoszeniu jakości, ale także w motywowaniu zespołu. Indonezja mogłaby rozważyć wprowadzenie zachęt dla pracowników służby zdrowia. Zachęty te mogą przybrać formę niepieniężną (wzrost obowiązków, stażu pracy i uznania zawodowego), pieniężną (dodanie do wynagrodzenia elementu opartego na wynikach) lub instytucjonalną i zespołową (środki takie jak system akredytacji i otwarte konkurencja).
4. Silny system informacyjny jest jednym z elementów wysokiej jakości usług zdrowotnych. Systemy informacji zdrowotnej w całej Indonezji nie działają tak dobrze, jak przed decentralizacją. W wielu okręgach dane administracyjne są niewystarczające, co uniemożliwia powiatowym zespołom zdrowia efektywne planowanie i ukierunkowanie interwencji. Poziom centralny wymaga silnych danych do pełnienia swojej funkcji nadzorczej. Sytuacje takie mogą wymagać recentralizacji i dostosowania określonych funkcji związanych z systemem informacji medycznej, w szczególności związanych z procesami, raportowaniem i standardami.

Na poziomie krajowym należy dokonać przeglądu i przeformułowania istniejących minimalnych standardów usług (MSS). Wiele biednych dzielnic uważa, że ​​obecne standardy są nieosiągalne. Norma powinna uwzględniać duże różnice i różne poziomy bazowe w Indonezji, na przykład poprzez formułowanie zmian związanych z podwyżkami procentowymi, a nie stałymi stawkami.

Umożliwi to dzielnicom opracowanie bardziej realistycznych planów działania. Ustalanie pewnych standardów musi uwzględniać realia geograficzne, gęstość zaludnienia oraz dostępność zasobów ludzkich. Rząd powinien wspierać dzielnice lub miasta, które nie mają infrastruktury, aby osiągnąć minimalne standardy usług.

Aby w pełni wykorzystać korzyści płynące z decentralizacji, okręgowe zespoły ds. zdrowia potrzebują wsparcia ze strony władz centralnych i regionalnych w planowaniu i wdrażaniu opartym na dowodach. Decentralizacja zwiększa potencjał samorządów do planowania, przygotowywania budżetów i realizacji programów dostosowanych do lokalnych potrzeb.

Można to jednak osiągnąć tylko wtedy, gdy lokalna przepustowość będzie wystarczająca. Rządy prowincji potrzebują zasobów, aby pomóc w planowaniu dzielnic i wdrażaniu interwencji, które mogą poprawić jakość i zasięg.

Należy promować i przyspieszać profilaktyczne programy zdrowotne. Będzie to wymagało promocji szeregu usług, począwszy od okresu dojrzewania i okresu przed ciążą, a następnie poprzez ciążę, poród i dzieciństwo.

Interwencje powinny obejmować konkretne i opłacalne interwencje, takie jak lokalne postępowanie w przypadku powszechnych chorób wieku dziecięcego, promocja i doradztwo w zakresie karmienia piersią, suplementacja kwasu foliowego w okresie przed ciążą, terapia przeciwrobacze dla matki, suplementacja mikroskładnikami odżywczymi dla matek i niemowląt, jak a także stosowanie moskitier dla mamy i dziecka.

Aby wyeliminować przenoszenie wirusa HIV z rodzica na dziecko, wszystkie kobiety w ciąży muszą mieć inicjowane przez dostawcę testy na obecność wirusa HIV i otrzymać poradnictwo w ramach regularnej opieki przedporodowej, ściślejszej obserwacji i lepszej edukacji publicznej.

Źródło: UNICEF